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【類別】：醫學病理 |
恐慌症(三) |
認知行為治療之認知重建部分是由Beck學術成就發展而來--缺陷訊息處理(information-processing)導致焦慮及相關之失能行為。治療改變是透過察覺及挑戰缺陷認知(思想、信念及假定)來達成。 第一步是幫助患者瞭解認知如何加強及引起恐慌，讓患者回想恐慌或焦慮發作當時的想法、信念與假定。一旦初次與最近的恐慌發作能夠鮮明回憶，詳細討論這兩個經驗是檢視當時想法、信念與假定的開始。經過一連串的問題，治療師試著找出患者恐慌發作獨特過程與不切實際災難想法。之後，這些認知就會在隱含地或明顯地改變。 一個典型恐慌歷程例子： 1.我坐著接受工作面試。 2.我注意到我的心跳開始加速(身體症狀)。 3.這樣的心悸表示恐慌發作的早期症狀，且我將要失控及大叫，所有的人都會認為我發瘋了。(災難式想法) 4.我變得非常緊張，擔心會失控，且開始冒冷汗。(身體症狀增強) 5.我離開面試場所而恢復平靜。(逃離與躲避) 6.我連一個工作面試，我都無法掌握自己，因而感到憂鬱與沮喪。(無助) 以上說出患者的心聲，在心治療過程中，因為大部分患者並未察覺到他自己的想法，有必要讓他自己內在思考突顯出來。一般而言，人自動化處理訊息，對刺激快速解釋。當患者從恐慌發作恢復平復後，他們會覺得那些災難想法那麼不可思議，而傾向將它遺忘。治療環境設置要讓患者覺得舒適與被接納，以促進自我揭露。除此，我們建議患者在恐慌發作時自我監控他們的想法。通常使用條例式問卷，如上述所舉的例子。經過多次檢視這些關於恐慌的認知，一個清楚的恐慌發作程序就此展現，且患者開始體會認知所扮演角色。 一旦患者開始體認到認知在加引發及刺激恐慌發作的重要性時，他們就已站在重新評估及挑戰這些認知的立場，尤其是"與恐慌有關"(panic-related)身體訊息之災難式扭曲解釋。其他常見的扭曲解釋包括過度強化恐慌後果(例如，丟臉、丟掉工作或人際排拒)。 我們以"思考記錄"(thought record)的方法，很快瞭解患者思考，檢驗它的有效性，並挑戰患者，促使他們更理性地思考。我們提供患者Burns界定之十種扭曲、誤解及非輯緝思考模式，例如，"jumps to conclusion "(假定事情往壞的方向去發展，但缺乏充份證據)。瞭解認知扭曲，患者能以理性思考代替非邏輯結論。我們要強調的是，認知重建不是不是正向思考(positive thinking)，而是教導患者能切合實際的思考(例如，根據證據)。 認知重建的最後階段是將情境"去災難化"(decatastrophize，處理逃離懼曠情境之問題)。藉由一連串的問題很容易達到目標：如果你害怕的事情真的發生了，結果會如你想像的那樣糟嗎?想想這樣的例子：患者相信他會在飛機上恐慌發生作而大叫，並想要逃離。事實上如果他們信以為真，他們就真的會恐慌發作。最可能的結果是感到極大不適，而不是大叫，並想逃離及羞愧。"去災難化"主要目的是降低患者逃避引起恐慌發作的情境。 呼吸控制(Respiratory Control) 呼吸控制旨在幫助患者控制由恐慌及焦慮引起之身體反應。教導患者呼吸的方法，以幫助他們放鬆及避免過度換氣，過度換氣引起一連串身體症狀，像頭昏眼花、胸悶及手腳麻痺，而引起恐慌發作。這些症狀慢慢引發患者害怕感覺，好像身體快要失控了。 在壓力及焦慮情況下，呼吸頻率通常提高，且使用到胸部肌肉，短而淺之呼吸。針對這樣傾向，教導患者腹式呼吸(腹部起伏，而不是胸部)，在一規律頻率(例如，大約每分鐘12次左右)，這樣的練習可以在治療階段以外的情況下進行。患者可以很快地學到控制呼吸，同時瞭解到它是很好的策略，可以讓自己能夠待在引起恐慌的情境下。 放鬆訓煉(Relaxation Training) 放鬆訓練是一種逐步肌肉練習，目的使患者獲得身體控制感。每天練習可以讓患察覺及降低緊張，甚至降低恐慌發作的機率。基本的技巧包括拉緊及放鬆肌肉，達到一寧靜境界。在Barlow與Cerny的書中詳述此練習的詳細步驟。 視覺化(Visualization) 討論焦慮情境大多缺乏鮮明的意像、聯想及情緒，而不能促進真正的改變。視覺化可以改善這樣的情況，當患者閉上眼睛想像那些情境，通常為焦慮所淹沒。不斷地面對想像出來的焦慮情境，患者能夠學習到在面對真正的焦慮情境之前知道如何去因應它。 治療師儘量幫助患者視覺化情境得越詳細越好，當患者描述想像內容，治療師詢問相關的想法及感受，此法不但是在描述那些想像，同時也可作為評估患者的很好方法。一面想像，一面表達想法及情緒，比只回想境而表達想法及情緒來得正確。在想像同時，患者被要求把有效的因應技巧及作為視覺化，此時視覺化做為一種預防措施。如果患者可以處理操弄的焦慮(在想像練習中引發的)，他將在自然的情境中更能處理焦慮。 暴露法(Exposure) 暴露法是認知行為治療的最後一個部分，即讓患者面對焦慮，及引起恐慌發作的情境。引起恐懼的刺激可能是外在的情境或內在感受(例如，失去內在敏感度(interoceptive desensitization)。藉由在結構化情境中不斷面對焦慮，患者學到適當的因應技巧及進一步地預防方法。 根據患者害怕情境等級，讓患者漸進地、系統化地面對它，此時治療師引導患者使用因應技巧。例如，外在情境暴露法練習，一位患者焦慮程度隨著離家至高速公路或其他道路距離而逐漸升高。同樣地，內在暴露法是根據患者內在害怕感覺建立階層(例如，頭昏、心悸)，引發相似感覺使用方法因人而異，例如，過度呼吸、旋轉及身體活動(例如，騎二分鐘腳踏車)。 建立害怕階層可以使治療效果階段性達成，開始的時候患者處理低焦慮情境，再處理高焦慮情境。在支持性治療情境有助於患者能夠使用剛習得的因應技巧，患者學到忍受焦慮而不必逃離。同樣的練習，在其他焦慮情境中再持續下去。 通常我們認為在治療階段與階段之間的練習是快速進步的重要因素，我們鼓勵患者在治療階段與階段之間每星期面對害怕情境三次。第一，患者在治療師協助情境下完成暴露法練習，例如，在樓梯爬上爬下三次來引起心跳加速，接著在家中自行練習。患者的自信提高，因他瞭解到治療師信任他能夠自行處理先前的焦慮情境經驗。 |
