|
|
【類別】：醫療情報 |
健保論病例計酬作業與醫院資訊系統之整合(一) |
壹、摘要 民國84年7月中央健康保險局（以下簡稱健保局）規定住院自然生產必須以論病例計酬案件申報開始，逐年增加，並要求基本檢查驗項目及達成率門檻，且從外科類擴展到 內科類，至民國88年7月1日，再增16 項，共計有41項論病例計酬，佔住院個案比例約為20%。在這41項論病例計酬當中，有些是純以手術ICD碼配合手術醫囑來研判歸屬之健保DRG 碼；有些則較複雜，需再確定是否為主要合併症或併發症（MCC）者；最複雜的則是要就合併症或併發症（CC）進行比對以確認者。除此之外，複雜診斷、特別表列之處置或手術等亦增為檢覈要項。 台北榮總早在民國七十二年起即已實施醫囑電腦化，且是由醫師直接在電腦上輸入；為使論病例計酬作業融入醫院資訊系統並予整合，使其不增人力，方便易行且正確，故設計本系統，提供五項主要功能，從病患住院到報帳前稽核，協助作業提示相關人員並確保醫療品質： 一、 醫師為病患簽床或住院組為病患辦住院登記時，可以點選其所屬論病例計酬碼，醫師亦可依需要點出組套醫囑，亦即必要之檢查驗項目。 二、 線上輸入手術醫囑或醫師點選醫囑時，電腦自動判斷屬於何種論病例計酬碼，並進入自動稽查之機制。 三、 線上可隨時稽核論病例計酬之病例，其執行之檢查驗項目及是否已達到健保局規定達成率之門檻。 四、 病患離院後，病歷組核輸ICD資料時，電腦自動再稽核應屬於何種論病例計酬碼，並做相關檢覈。 五、 健保申報前，列印論病例計酬報帳排序表及異常表，供承辦單位稽核。  貳、關鍵字 論病例計酬（Case Payment）、醫囑電腦化（Medical Order System）、醫院資訊系統（Hospital Information System）、健保DRG碼（National Health Insurance Diagnosis Related Group codes）、健保申報（Claim to National Health Insurance Bureau）、 國際疾病分類（International Classification Diseases）、AP-DRG（All Patient Diagnosis Related Groups）。 |
